UNILATERAL, TAXAS DIVERSAS, MATERIAIS E MEDICAMENTOS COMUNS AO PROCEDIMENTO, EQUIPAMENTOS DESCRITOS, GASOTERAPIA, ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM, 01 MANTA TERMICA.
EXCLUSÃO
HONORARIO MÉDICOS, EXAMES LABORATORIAIS E RADIOGNÓSTICOS (EXCETO QUANDO DESCRITOS NA INCLUSÃO), HEMOTERAPIA, FISIOTERAPIA, MEDICAMENTOS E MATERIAIS (ORTESES/ PRÓTESE E ESPECIAIS) NÃO DESCRITOS NAS INCLUSÕES.